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Endometriose- Esclareça suas dúvidas

Nesta sessão você poderá esclarecer as dúvidas mais frequentes sobre a endometriose.

O que é Endometriose?
A definição médica de endometriose é: presença de tecido semelhante ao que recobre a cavidade uterina fora de seu local habitual.
Este tecido, o endométrio, normalmente é composto por duas partes: o parênquima, ou suas glândulas, e o estroma, o tecido que sustenta as glândulas.
O encontro somente de um ou outro já pode confirmar o diagnóstico.

Onde a Endometriose pode ser encontrada?
Na maioria das vezes a endometriose é encontrada na pelve feminina. Localizações específicas da doença (também conhecidas como lesões, ou implantes) são encontradas em vários órgãos da pelve, incluindo útero, ovários, trompas, ligamentos uterinos, ureteres, intestinos e bexiga.
A localização destes implantes, a profundidade de penetração no tecido sobre o qual eles se encontram e seu tamanho, contribuem para a natureza única desta doença. Embora existam opiniões divergentes sobre alguns dos aspectos da endometriose, há consenso no sentido de que todos concordam que ela nunca se manifesta de maneira igual em todas as pacientes. Podemos encontrar situações semelhantes de acometimento pela endometriose, mas cada uma com sua particularidade.

O que a Endometriose causa? 
A intensidade da dor causada pela endometriose depende em parte de onde ela está e a quantidade de implantes existentes. Um foco de endometriose pode permanecer com tamanho pequeno e relativamente inativo por vários anos. Entretanto, mesmo um pequeno implante ativo pode causar dor incapacitante se ele irritar uma terminação nervosa vizinha. Adicionalmente, os implantes provocam uma reação inflamatória. O tecido ao redor do implante pode romper-se e sangrar. A reação natural do organismo é a de tentar cobrir estas áreas com tecido cicatricial (também chamado de aderências). Freqüentemente os implantes ativos e sangrantres ficam presos embaixo das aderências causando sensação de dor e pressão.
Órgãos como os ovários, importantes para a fertilidade, podem sofrer hemorragias dentro de sua própria estrutura. A degeneração do sangue retido por suas paredes pode criar uma massa cística chamada endometrioma. Estes cistos podem atingir o tamanho de uma bola de tênis e causar muita dor pélvica.
A invasão de órgãos vizinhos como os intestinos, a bexiga e os ureteres pode acontecer. O comprometimento de vários órgãos ao mesmo tempo, que deveriam estar livres na pelve deslizando uns sobre outros, pode causar aderências severas entre eles, causando um quadro frequentemente chamado de “pelve congelada”. A consequencia é que a movimentação natural destes órgãos, como a que ocorre nos ovários durante a ovulação, ou nos intestinos, pela progressão de gases e fezes, e, portanto, movimentos fisiológicos, tornam-se extremamente dolorosos.

Quais são os principais sintomas?
Para esta pergunta não há uma resposta única e precisa. Algumas mulheres com doença avançada não sentem nenhuma dor, e mulheres com doença inicial podem sofrer dor incapacitante. Também existem graus intermediários de intensidade da dor, sendo ela o sintoma mais frequente. 
Outros sintomas incluem:

  • cólicas menstruais severas
  • dores pélvicas fora da menstruação
  • dor lombar
  • dor às relações sexuais
  • movimentos intestinais dolorosos
  • constipação intestinal
  • diarréia durante as menstruações
  • dor ao realizar exercícios fiscos
  • dor ao exame ginecológico
  • dor e aumento de frequencia das micções

Obviamente nem todas as mulheres apresentam todos estes sintomas, mas eles são os mais frequentes.

Como é feito o diagnóstico da Endometriose? 
A única forma de fazermos o diagnóstico com 100% de certeza é visualizarmos os implantes por cirurgia videolaparoscópica, realizarmos a biópsia, ou retirada dos implantes, e termos a confirmação por análise deste tecido em microscópio de que ele é semelhante ao encontrado na cavidade uterina.
E se você ainda não fez a cirurgia? Ou você é uma adolescente iniciando seus períodos menstruais? Como fazer o diagnóstico?
Nos estágios iniciais da endometriose, bem antes que qualquer exame pélvico possa apresentar alterações sugestivas da doença, uma boa estória clínica ou anamnese deve ser feita pelo médico. À medida que a doença progride, ela pode evidenciar sinais ao exame físico e cabe ao médico experiente identificá-los.Ultrasom, Tomografia Computadorizada, e Ressonância Magnética são alguns dos exames que podem trazer alguma informação sobre cistos de ovários e lesões intestinais, mas nem toda mulher com endometriose apresenta cistos ovarianos ou lesões intestinais, e nem todo cisto ovariano significa endometriose.
A cirurgia ainda é a única forma de se fazer o diagnóstico com certeza.

Que mulher desenvolve endometriose?
Alguns pesquisadores acreditam que fatores genéticos podem predispor uma mulher a desenvolver endometriose. Isto ainda não foi provado, mas vários estudos tentam encontrar o ‘gene da endometriose ‘ ou ‘os genes da endometriose ‘
Acredita-se que a prevalência da endometriose esteja entre 12 a15% das mulheres em idade fértil. Para ilustrar como esta taxa é alta, consideremos que uma pessoa conhece 250 mulheres. Assim sendo, do ponto de vista estatístico, esta pessoa conhece de 30 a 38 mulheres com endometriose. Nem todas elas sabem que tem a doença, porque muitas não foram diagnosticadas, e outras não apresentam sintomas.

Qual a causa da Endometriose?
A resposta correta é: não temos certeza. Entretanto, existem algumas teorias:

Teoria de Sampson
A teoria mais antiga, e tida como a mais provável, é a de que uma quantidade de sangue menstrual reflui para o interior da pelve durante a menstruação. Isto significa que ao invés de sair do corpo através da vagina, boa parte deste sangue leva para pelve fragmentos de endométrio que se fixam aos órgãos, ganham suprimento sanguíneo e se proliferam, causando uma reação à sua presença que configura a doença.

Teoria da Metaplasia
No embrião, células com potencial de se transformar em outros tecidos se
desenvolvem na vida adulta em endométrio. Essas células localizam-se fora
da cavidade uterina desde a época do nascimento da mulher.

Teoria Congênita
No embrião, células que formariam o útero são excluídas de sua formação e acabam por localizar-se ao longo da linha de formação embrionária do órgão, porém, fora dele.

Teoria Vascular

Esta teoria sustenta que o endométrio pode invadir vasos sanguíneos e atingir partes do corpo longe da pelve, o que explicaria, por exemplo, a endometriose pulmonar.

Em qual teoria acredita o Dr. Rubens?
Dr. Rubens acredita que a doença aconteça por uma reunião de todas as teorias. A literatura médica apresenta casos que contradizem cada uma delas, como por exemplo o encontro de endometriose em meninas que nem menstruaram ainda, o que contradiz a Teoria de Sampson.
Ou ainda a endometriose em homens, ou em locais como as unhas dos dedos das mãos.
Assim sendo, o que é imperativo é fazermos o diagnóstico correta e precisamente, e com as armas terapêuticas que temos à disposição, agirmos de forma individual para cada paciente, considerando sua idade, histórico familiar, e desejo de gestação.

Como a endometriose é tratada?
Existem várias modalidades de abordagem da endometriose. Elas podem ser classificadas em quatro categorias:

  • Observação dos sintomas
  • Gravidez
  • Medicação
  • Cirurgia

Observação dos sintomas
Uma mulher e seu médico podem optar por observar sintomas suspeitos de endometriose, sem tratamento algum. Isto pode ocorrer quando existe uma primeira suspeita da doença e um certo tempo de espera pode ser necessário para observarmos se os sintomas desaparecem por si só. Porém, esta espera deve ser interrompida se os sintomas piorarem e/ou o exame pélvico mostrar sinais de progressão da doença.

Gravidez
A gravidez figura como um dos mitos da endometriose. Certamente muitas mulheres já ouviram frases como, "você não poderá engravidar se tem endometriose", bem como, "se você engravidar curará a endometriose". Nenhuma das afirmações é verdadeira.
Em primeiro lugar, a endometriose é uma doença de mulheres férteis. Muitas mulheres com endometriose que desejam ter um filho, conseguem ter um filho. Mas com certeza a gestação não cura a endometriose. 
O que acontece é: Durante a gestação não há ovulação. Os implantes de endometriose tornam-se menos ativos, reduzem seu tamanho e consequentemente geram menos dor. Isto acontece devido à produção hormonal alterada que a gestação induz. Incluem-se aí altos níveis de progesterona, a presença do HCG (gonadotrofina coriônica humana) e prolactina, entre outros. A menstruação fica interrompida, e muitas mulheres com endometriose sentem-se bem melhor durante a gestação.
Adicionalmente, ocorre um enorme impacto psicológico. Gravidez é algo produzido por um corpo feminino saudável. Uma mulher que sofre de endometriose e engravida, sente-se, finalmente, como as outras mulheres. Pode ser que ela sinta-se normal pela primeira vez desde sua puberdade. É uma experiência de liberdade muito positiva.
Entretanto, a doença não desaparece durante a gestação. Após a gravidez e o aleitamento (muitas vezes antes disto), os sintomas retornam. E é muito desalentador para a mulher conviver novamente com os sintomas numa época da vida que deveria ser de
felicidade extrema.

Medicação
Esta forma de tratamento se considerada única, pode trazer alívio dos sintomas para muitas mulheres, mas certamente não faz a doença ir embora. Os remédios podem ser usados para diminuir a quantidade de estrogênio que os implantes recebem, o que é o maior estímulo para a doença desenvolver-se. Teoricamente quanto menor estímulo o tecido receber, menor será a atividade de proliferação celular nos implantes. Isto, por sua vez, desacelera a progressão da doença e a destruição tecidual. O ponto negativo são alguns efeitos colaterais, o custo das drogas e o fato de saber que a doença continuará lá.
As pílulas anticoncepcionais com baixa dose de estrogênio e progesterona são boa opção para inibir a ovulação. Mulheres que usam pílulas anticoncepcionais frequentemente tem períodos menstruais reduzidos, com muito pouco fluxo e poucas cólicas. No caso de doença inicial que pode permanecer estável por longos períodos de tempo, os efeitos colaterais das pílulas são toleráveis assim como o custo dos medicamentos anticoncepcionais orais não é muito alto.
A progesterona muitas vezes é administrada isolada na forma de injeções de depósito, implantes colocados em baixo da pele ou dispositivos intra-uterinos. Ela pode inibir a ovulação e reduzir os níveis de estrogênio circulante. Seus efeitos colaterais incluem sangramento irregular, inchaços, ganho de peso, enxaquecas e outros. O custo é mais elevado do que os dos anticoncepcionais orais. A progesterona que melhor atua contra os sintomas de dor causados pela endometriose é liberada através de um dispositivo intra-uterino.
Os medicamentos análogos do GNRH são drogas que interrompem virtualmente o funcionamento dos ovários (produção hormonal e ovulação). Seu mecanismo de ação sobre os ovários, produz um efeito semelhante ao que ocorre na menopausa natural. Estes medicamentos são extremamente eficazes em reduzir a atividade dos implantes de endometriose, seu efeito é reversível mas são extremamente caros. Causam também efeitos colaterais indesejáveis e que podem causar impacto na qualidade de vida da mulher, como ondas de calor, palpitações, dores de cabeça, insônia, diminuição da lubrificação vaginal, depressão, queda da libido, perda de cálcio dos ossos, ganho de peso, oscilações do humor.
Os análogos do GNRH não curam a endometriose e só devem ser prescritos em circunstâncias muito específicas. Drogas como os inibidores da aromatase (enzima que participa do processo de produção do estrogênio), antiestrogênicos e moduladores seletivos dos receptores de estrogênios (SERMS), são outras formas de tentarmos a redução do estímulo hormonal sobre os implantes de endometriose. Nenhum deles é usado de rotina por várias razões, entre elas, eficácia não comprovada, efeitos colaterais importantes e custo muito elevado.

Cirurgia
A abordagem cirúrgica da endometriose praticada atualmente pode ser dividida em 4 graus de complexidade: diagnóstica, conservadora, conservadora mas agressiva, e radical. 
A abordagem diagnóstica tem como objetivo principal constatar uma suspeita clínica da doença, que é feita através da observação dos implantes pela videolaparoscopia. Isto significa que o ponto principal é diagnosticar o que está acontecendo com a paciente no momento em que a cirurgia foi indicada. Não necessariamente será feita a tentativa de tratamento da doença. Algumas pacientes podem ficar com a idéia de que uma cirurgia anterior foi mal sucedida quando na verdade não havia indicação de tratamento naquele momento. Isto acontece principalmente quando estágios avançados da doença são observados em situações de cirurgias de emergência, como por exemplo, por rompimento de um cisto de endometriose ovariana. Assim sendo, a paciente agora tem um diagnóstico para o seu problema, embora ao fim da cirurgia ela possa ter a mesma quantidade de doença que tinha quando a cirurgia foi indicada. Certamente, em momento oportuno, nova cirurgia será indicada para tratamento mais abrangente.
A abordagem cirúrgica conservadora é aquela na qual o cirurgião trata a doença de forma a remover somente seus focos superficiais. Frequentemente a videolaparoscopia é interrompida quando a parte superficial da lesões é retirada. Não é a técnica ideal. Lesões mais complexas e profundas que estão presentes não são retiradas. Infelizmente, isto significa que doença profunda é deixada para trás e causará problemas futuramente. Cirurgiões que acreditam que a endometriose nunca poderá ser tratada e sempre voltará optam por este tipo de cirurgia.
A abordagem cirúrgica conservadora mas agressiva objetiva remover todos os focos da doença preservando os órgãos envolvidos. A ênfase é em não deixar doença para trás e manter a fertilidade. Esta é a técnica ideal e pode requerer até uma intervenção cirúrgica envolvendo os intestinos, momento no qual é imperativo que o cirurgião ginecologista esteja sendo auxiliado por um cirurgião geral.
Abordagem cirúrgica radical significa a remoção dos órgãos reprodutivos como o útero, as trompas e os ovários. Certamente algumas mulheres melhoram com este tipo de cirurgia, mas a grande maioria das mulheres pode conseguir melhora das dores sem ter que submeter-se ao tratamento radical. É importante salientar que há relatos da persistência da doença mesmo após a retirada destes órgãos. Assim sendo, remover o útero de uma mulher e deixar de retirar implantes da doença, sejam eles superficiais ou profundos não aliviará sua dor.